Neem altijd bij uw eerste afspraak uw zorgverzekeringspasje mee.
Verzekeraar(*)
Verzekerdennummer
Aanvullend verzekerd
Hoe bent u aanvullend verzekerd?
Onbeperkt
Euro
Behandelingen
N.B. Alles wat u overschrijdt wordt door de verzekeraar bij u verhaald.
Heeft u eerder dit jaar al behandelingen gehad?
Hoeveel behandelingen heeft u dit jaar al gehad?
Huisarts
Plaats huisarts
Heeft u een verwijzing?
Zo ja, wie is de verwijzend arts / specialist?
Belangrijke gegevens/opmerkingen
Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen. NB: U hoeft dit niet te vermelden!
Allergie
Opmerkingen
Klachtomschrijving
Hier kunt u alvast uw klacht omschrijven indien u een afspraak heeft. NB: U hoeft dit niet te vermelden!
Wat zijn uw klachten?
Wanneer treden de problemen op?
Hoe zijn de klachten ontstaan?
Hoe lang heeft u de klachten?
In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?
